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Programa de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente


Comunicación de incidentes

 Centro donde ocurrió el incidente:
 Unidad o Servicio:
 Fecha en la que ocurrió el incidente:
 Hora aproximada en la que ocurrió el incidente:
 
A continuación solicitamos sus datos de contacto. Esta información es opcional y sólo se utilizará para contar con usted si fuese necesario hacer un estudio más detallado del incidente e informarle de forma individual sobre las áresas de mejora propuesta (con el fin de elaborar recomendaciones útiles en la mejora de la seguridad del paciente). Sus datos de contacto se borrarán tras un periodo de 10 días.
 
 Dirección de e-mail:
 Nombre del notificante:
 Profesión del notificante:
 Centro de trabajo:
 Unidad o Servicio:
 

Tipo de incidente ¿qué ha ocurrido? (esta información es muy relevante)

Describa la relación cronológica de los hechos, los resultados del suceso (por ejemplo: ¿qué pasó?, ¿cómo se produjo?, ¿qué personas estuvieron implicadas?, ¿qué medidas se implementaron para reparar las consecuencias del incidente?) y cómo se descubrió.
Describa lo que ocurrió con tanto detalle como sea posible.
Describa los hechos objetivos, evitando incluir opiniones personales.
Con el fin de cumplir con la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, no introduzca ningún dato de identificación del paciente (nombre, historia clínica, DNI, etc...)
Señale en cúal/cuales de las siguientes categorías incluiría el incidente ocurrido:
Identificación Comportamiento autoagresivo del paciente Sangre y productos sanguíneos
Otros procesos administrativos Accidente del paciente Oxígeno - gas - vapor
Procedimientos quirúrgicos Gestión organizativa - recursos Comportamiento alterado - agresivo - abusos
Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad Transporte - traslados Caidas
Medicación Pruebas diagnósticas Infraestructura - edificio - enseres
Dieta - alimentación Procedimientos terapéuticos Laboratorio - anatomía patológica
Equipos - dispositivos Infección asociada a la asistencia sanitaria Otros:
Frecuencia de aparición del incidente o probabilidad de recurrencia de un accidente de este tipo:
                                                    
 

Daños en el paciente.              Edad:           Sexo:

Tipo de incidente:
  Situación con capacidad de causar un incidente   Incidente que "casi ocurre" pero se evitó a tiempo   Incidente que causó daños al paciente

Grado de daño:
 

Tipo de daño:
                                         
 

Factores contribuyentes (esta información es muy relevante)

Por favor describa con tanto detalle como sea posible cuáles piensa usted que fueron las causas que pudieron motivar el incidente (por ejemplo problemas de comunicación, personal insuficiente, etc...). Es importante que describa todos los factores que usted piense que pudieron contribuir al evento)
Señale en cúal/cuales de las siguientes categorías incluiría los factores contribuyentes relacionados con el caso:
  Factores Profesionales   Factores Externos
  Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento   Factores relacionados con el paciente
  Factores de la organización   Otros
Subcategorías - Factores profesionales:
  Formación / conocimiento / competencia de los profesionales   Comportamiento / conducta de los profesionales
  Problemas de comunicación   Factores estresantes / emociones / fatiga
 

Medidas para reducción de riesgo

Por favor indique detalladamente qué medidas aconsejaría para prevenir incidentes similares en el futuro.
 

Compruebe la información que ha seleccionado, active esta casilla y pulse el botón de Enviar

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