Salud Plasencia

Propuesta de inclusión o exclusión de medicamentos en el Botiquín
EAP/CEDEX/COPF

	Nombre del sanitario:
	Correo electrónico:
	Centro de trabajo:
	Fecha:

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES / REVISORES DE LA EVALUACIÓN
(ver intrucciones)

El/Los autores de esta solicitud, declaran:

No tener ningún contrato con las compañías farmacéuticas que tienen registrado los medicamentos que se evalúan,
ni tampoco con los laboratorios que compiten comercialmente con el mismo.
No beneficiarse de ninguan beca o ayuda por parte de dichas compañías.
No tener ninguna otra relación personal, comercial o profesional que pueda influir en la valoración objetiva y
científica del medicamento

- Hacer constar en caso de no cumplir alguno de estos requisitos anteriores

- Hacer constar si se participa como investigador en un ensayo clínico cuyo promotor es el laboratorio cuyo medicamento se evalúa

MEDICAMENTO:

Inclusión
Exclusión

Principio activo:

Nombre comercial:

Presentación:

Grupo terapéutico: Código ATC:

Vías de administración:

Tipo de dispensación:
General Estupefaciente ECM DH Otro

Presentaciones y precio:

Forma farmacéutica y dosis	Unidades/envase	Código	PVP/unidad con IVA

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

1. Mecanismo de acción:

2. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas (AEM-EMEA):

3. Uso terapéutico para el que se pide su inclusión:

4. ¿Existe en el botiquín otro medicamento con acción farmacológica similar?:
En caso afirmativo, para la indicación propuesta, especificar si el nuevo medicamento sustituye a otro
disponible en el botiquín o se añade a los actualemte existentes

5. Referencias Bibliográficas:
Enumerar las fuentes bibliográficas en las que se basa la solicitud

6. Justificación de la solicitud:
Describir detalladamente las ventajas (de eficacia clínica, de seguridad, económicas, organizativas, etc...) que
presenta el nuevo medicamento frente a las alternativas actuales

En caso de solicitar la exclusión de un medicamento, razonar la solicitud:

Compruebe la información que ha seleccionado, active esta casilla y pulse el botón de Enviar

				Volver