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Propuesta de inclusión o exclusión de medicamentos en el Botiquín
EAP/CEDEX/COPF






 Nombre del sanitario:
 Correo electrónico:
 Centro de trabajo:
 Fecha:
 
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES / REVISORES DE LA EVALUACIÓN
(ver intrucciones)
El/Los autores de esta solicitud, declaran:
  • No tener ningún contrato con las compañías farmacéuticas que tienen registrado los medicamentos que se evalúan,
    ni tampoco con los laboratorios que compiten comercialmente con el mismo.
  • No beneficiarse de ninguan beca o ayuda por parte de dichas compañías.
  • No tener ninguna otra relación personal, comercial o profesional que pueda influir en la valoración objetiva y
    científica del medicamento
- Hacer constar en caso de no cumplir alguno de estos requisitos anteriores

- Hacer constar si se participa como investigador en un ensayo clínico cuyo promotor es el laboratorio cuyo medicamento se evalúa




MEDICAMENTO: Inclusión
Exclusión
 Principio activo:
 Nombre comercial:
 Presentación:
 Grupo terapéutico:      Código ATC:
 Vías de administración:
 Tipo de dispensación:
General           Estupefaciente           ECM           DH           Otro
 Presentaciones y precio:
 
Forma farmacéutica y dosisUnidades/envaseCódigoPVP/unidad con IVA



ACCIÓN FARMACOLÓGICA

1. Mecanismo de acción:


2. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas (AEM-EMEA):


3. Uso terapéutico para el que se pide su inclusión:


4. ¿Existe en el botiquín otro medicamento con acción farmacológica similar?:
En caso afirmativo, para la indicación propuesta, especificar si el nuevo medicamento sustituye a otro
disponible en el botiquín o se añade a los actualemte existentes


5. Referencias Bibliográficas:
Enumerar las fuentes bibliográficas en las que se basa la solicitud


6. Justificación de la solicitud:
Describir detalladamente las ventajas (de eficacia clínica, de seguridad, económicas, organizativas, etc...) que
presenta el nuevo medicamento frente a las alternativas actuales


En caso de solicitar la exclusión de un medicamento, razonar la solicitud:


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